To, że już chorowaliśmy na COVID-19 nie oznacza, że możemy się czuć bezpiecznie. A na szczepionkę nie mamy co szybko liczyć – twierdzi dr n. med. Grażyna Cholewińska z Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych.

Monika Gontarczyk: Już jesień. Będzie druga fala koronawirusa?

Dr Grażyna Cholewińska: Nie, ponieważ koronawirus nie jest chorobą sezonową. Na mapie świata nie ma regionu, w którym nie byłoby przypadku zakażeń SARS-CoV-2. Mamy 28 mln zakażonych i 900 tys. zgonów. W Polsce to odpowiednio 71 tys. i 2,1 tys.

M.G.: Jesteśmy przygotowani do dalszej walki?

G.Ch.: Na pierwszym etapie, gdy nie mieliśmy żadnych doświadczeń, system szpitali jednoimiennych się sprawdził. Na dłuższą metę ani szpitale, ani NFZ nie będą w stanie tak funkcjonować. Warto byłoby wziąć przykład z Niemiec. Tam, zamiast stawiać na szpitale monoprofilowe, każda placówka (przychodnia POZ i poradnia specjalistyczna, szpital wielospecjalistyczny) przygotowywana jest na przyjęcie jesienią pacjentów covidowych.

M.G.: Czego Pani brakuje w praktyce medycznej?

G.Ch.: Niestety, w naszym kraju nie istnieje centralny plan strategiczny, który opisywałby różne sytuacje i rozwiązania. Cały czas koncentrujemy się na działaniach impulsywnych, a powinien powstać dokument – coś na kształt algorytmu. Określałby on wytyczne, np.: jak będzie ponad 1 tys. zakażeń dziennie, to postępujemy tak i tak, jak szpitale jednoimienne będą już niewydolne, to mamy robić to i to.

M.G.: Epidemia trwa już pół roku. Jakie spustoszenie w organizmie powoduje COVID-19?

G.Ch.: Całe zło tej infekcji bierze się z destrukcji układu immunologicznego, który musi zareagować na agresora dotychczas nieznanego. My nazywamy to burzą cytokinową. Układ odpornościowy nie jest w stanie naturalnie zwalczać infekcji, tak jak w przypadku innych wirusów. Konsekwencją tej burzy jest stres oksydacyjny, tzw. szok tlenowy, który zaburza metabolizm wszystkich komórek. Jest to ogólnoustrojowa infekcja obejmująca wiele narządów i układów. W przebiegu zakażenia koronawirusowego zajęte są serce (choroby układy układu sercowo-naczyniowego) i nerki (nieodwracalna martwica cewek nerkowych wymagająca dializowania lub przeszczepu narządu). Może dochodzić do uszkodzenia układu kostno-mięśniowego szczególnie u osób z chorobą reumatyczną o podłożu autoimmunologicznym. Przede wszystkim jednak atakowany jest układ oddechowy, gdzie pojawia się śródmiąższowe zapalenie płuc o ciężkim przebiegu.

M.G.: Jeśli ktoś już chorował na COVID-19, może spać spokojnie?

G.Ch.: To, że ktoś ma dziś covidowe zapalenie płuc, nie świadczy, że będzie zdrowy w przyszłości. Może mieć włóknienie w płucach, które ujawni się po wielu latach. Dziś, gdy w tomografii komputerowej widzę, że 80 proc. powierzchni pęcherzyków płucnych jest zajęte przez COVID-19, to wiem, że doprowadzi to do przewlekłej duszności i niewydolności oddechowej. Konieczna będzie rehabilitacja oddechowa, a być może nawet przeszczepienie płuca.

M.G.: Będą inne konsekwencje?

G.Ch.: Tak, w sferze zawodowej. Część osób będzie musiała się przebranżowić. To widać u zakażonych sportowców. Nie mogą wrócić do formy, bo nie mają wystarczającej wymiany tlenowej. Podobnie jest u górników, pilotów, ludzi pracujących na wysokościach.

M.G.: Szczepionka nas ochroni?

G.Ch.: Media dostarczają informacji, że za chwilę będzie szczepionka. Zaszczepimy wszystkich i problem zniknie. Wiem doskonale, jak wygląda proces opracowania szczepionki. Wirusem HIV zajmuję się od 1986 r. Amerykanie zapewniali, że w ciągu 2 lat wynajdą szczepionkę i zaszczepią cały świat. Minęło blisko 40 lat i wciąż jej nie ma. Na dżumę i malarię też nie. Są więc patogeny – i być może koronawirus też do nich należy – na które nie uda się znaleźć szczepionki.

M.G.: Ale prace nad jej stworzeniem trwają.

G.Ch.: Szczepionką przeciw SARS-CoV-2 zajmuje się 190 ośrodków badawczych. 4 badania kliniczne wydają się najbardziej realne, ale one zakończyły dopiero fazę laboratoryjną. Mówiąc kolokwialnie, „wyszły z probówki”. Teraz nastąpi trzecia faza, którą przeprowadza się na ludziach. Ocenia się jej skuteczność i bezpieczeństwo. Może się okazać, niestety, że działania niepożądane przewyższą efekty profilaktyczne. Wówczas komisja etyczna nie dopuści do czwartej fazy. Jeśli testy wypadną pomyślnie, rozpocznie się proces rejestracji, który zwykle trwa około 6 miesięcy. Produkcja szczepionki na masową skalę, to kolejny etap. Aby osiągnąć odporność populacyjną musimy zaszczepić 80–90 proc. ludzi na świecie. Dlatego na tzw. efekt szczepionkowy raczej nie można szybko liczyć.

M.G.: Szybciej pojawi się lek?

G.Ch.: Taki lek już jest. To Remdesivir – lek przeciwwirusowy, już przebadany i dopuszczony do obrotu w Europie. Zaczęliśmy go stosować, ale Ministerstwo Zdrowia zakupiło go w pierwszej transzy w małej ilości. Pięciodniowa terapia dla jednej osoby to koszt 6 tys. zł, czasem trzeba ją wydłużyć do 10 dni. Przy 600 przypadkach zakażeń dziennie zapotrzebowanie jest ogromne. Jest już druga partia. Niestety, również nie pokryje całkowitego zapotrzebowania na terapie.

M.G.: Lubelski Biomed ogłosił, że pracuje nad lekiem, który w ramach badań klinicznych będzie podawany pacjentom w październiku. To będzie przełom w leczeniu?

G.Ch.: Każda duża firma farmaceutyczna prowadzi badania nad stworzeniem specyfiku. W tym roku Agencja Badań Klinicznych przy Ministerstwie Zdrowia praktycznie całą pulę środków skierowała na COVID-19. Inne badania nie dostały pieniędzy. Potrzebny jest czas. Żaden polski ośrodek nie opublikował jeszcze swoich danych. Dlatego nie jesteśmy w stanie stwierdzić co z nich wynika. Szkoda, że nie podano informacji typu: „w probówce zadziałaliśmy na wirusa lekiem i uzyskano zahamowanie 80 proc. jego namnażania” – to już jest informacja, że jest to obiecujący lek i warto kontynuować badania. Z SARS-CoV-2 może być analogicznie jak z HIV czy HCV, czyli do skutecznego zwalczania infekcji potrzebna będzie terapia złożona z kilku leków. Mocno więc kibicuję firmom, bo im więcej będzie leków na rynku tym leczenie będzie tańsze, a my będziemy mogli skuteczniej pomagać.

M.G.: Skąd ma Pani taką pewność?

G.Ch.: Z doświadczenia. Podobnie jest z HIV – nie ma szczepionki, ale jest bardzo skuteczny lek i osoby między sobą dużo rzadziej się zakażają. W infekcji HCV podaje się lek, który powoduje, że dochodzi do eradykacji, czyli całkowitego wyeliminowania wirusa. Człowiek jest zdrowy. Ścieżka produkcji leków jest więc bardzo obiecująca.

M.G.: Jesień to czas grypy sezonowej. Szczepić się?

G.Ch.: Oczywiście, bo lepiej walczyć z jednym, a nie dwoma wirusami, zwłaszcza że oba dotykają górnych dróg oddechowych. Rekomendujemy, aby bezpłatnymi szczepieniami objąć seniorów 75+ i kobiety ciężarne. Czy to się uda w tym sezonie? Dziś żaden ekspert nie jest w stanie przewidzieć, jak będzie wyglądała epidemia koronawirusa w sezonie grypowym. Może się tlić albo utrzymywać na poziomie 600 zakażeń dziennie. Może również pojawić się czynnik, którego dziś jeszcze nie znamy i zachorowalność wzrośnie do 10 tys. dziennie.

M.G.: Prognoza mało optymistyczna, zwłaszcza że dzieci wróciły do szkół.

G.Ch.: Myślę, że na tym etapie i doświadczeniu model hybrydowy to słuszna decyzja. Z badań brytyjskich wynika, że ryzyko zakażenia dziecka do 12 r.ż. na terenie szkoły nie jest wysokie. Wśród młodzieży, z racji innego stylu zachowania, ryzyko jest wyższe. Jeśli w otoczeniu dziecka znajdzie się osoba SARS+, ale bezobjawowa, ryzyko zakażenia kolegów w klasie wynosi od 0–2,8 proc. Jeśli zakażony jest objawowy– ryzyko jest większe i wynosi 0,8–15,4 proc. Żeby doszło do zakażenia kontakt z osobą chorą objawową musi być dłuższy niż 15 min. (im krócej, tym ryzyko się zmniejsza). Kontakt skóra do skóry nie ma znaczenia. Znaczenie ma bliski kontakt poniżej 1 m z osobą, która wydycha aerozol (kaszle, kicha). W sali ryzyko jest mniejsze, gorzej będzie w szatniach. Trzeba pilnować, aby dzieci trzymały dystans, myły ręce etc. Nauczyciele muszą przypominać o higienie. Szkoła powinna być wyposażona w dezynfektory. Jeśli tego dopilnujemy, nauka stacjonarna powinna się udać.

M.G.: Co możemy zrobić, by zminimalizować liczbę zakażeń?

G.Ch.: Musimy się nauczyć dobrych nawyków, tego, że po skorzystaniu z toalety trzeba umyć ręce!

W analizach badawczych, w Polsce aż 70 proc. mężczyzn tego nie robi! Noszenie masek powinno być automatyczne. To powinien być odruch podobny, jaki ma wielu kierowców, którzy wsiadają do auta i od razu zapinają pasy. Każdy powinien wziąć odpowiedzialność za siebie i własne zdrowie. Maska, dystans i dezynfekcja – to powinien być nawyk.

M.G.: To zalecenia rządu, ale ludzie ich nie przestrzegają.

G.Ch.: I tu jest miejsce dla samorządów, instytucji i organizacji, by inwestowały i przygotowywały programy społecznej edukacji prozdrowotnej. Są ludzie, którzy bardzo się boją, inni wręcz przeciwnie – mówią, że to spisek rządu. To nieprawda. COVID-19 trzeba traktować poważnie.