Załącznik do uchwały Nr 87/209/09
Zarządu Województwa Mazowieckiego
z dnia 20 stycznia 2009 r.

Warszawa, dnia .............................
(miejscowość, data)
Oświadczenie o poręczeniu
Województwo Mazowieckie z siedzibą w Warszawie 03-719, ul. Jagiellońska 26, nr REGON: 013272636, nr NIP: 525-20-87-227, reprezentowane przez  
Adama Struzika – Marszałka Województwa Mazowieckiego,
Waldemara Roszkiewicza – Członka Zarządu Województwa Mazowieckiego  
przy kontrasygnacie:
Marka Miesztalskiego – Skarbnika Województwa Mazowieckiego,
działające jako Poręczyciel oświadcza, że znana jest mu treść zawartej w dniu 
31 grudnia 2008 r. umowy nr Z/2.14/I/1.3.2/348/04/U/44/08 pomiędzy Wojewodą Mazowieckim - jako Instytucją Pośredniczącą, a Szpitalem Dziecięcym im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej 
z siedzibą w Warszawie ul. Niekłańska 4/24 - jako Beneficjentem – o dofinansowanie Projektu nr Z/2.14/I/1.3.2/348/04, nazwa: „Przebudowa i modernizacja pomieszczeń SZPZOZ im. prof. dr Jana Bogdanowicza w Warszawie”, zwanej dalej Umową, na mocy której Instytucja Pośrednicząca przyznaje Beneficjentowi na realizację projektu, dofinansowanie ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w kwocie nie większej niż 1 805 337,34 PLN (słownie złotych: jeden milion osiemset pięć tysięcy trzysta trzydzieści siedem złotych trzydzieści cztery grosze).
2. Niniejszym Poręczyciel oświadcza, że poręcza za zobowiązania Beneficjenta wynikające z Umowy oraz prawidłową jej realizację ze strony Beneficjenta i zobowiązuje się w każdym przypadku nieprawidłowej realizacji Umowy, skutkującym obowiązkiem zwrotu dofinansowania, a w szczególności w razie nie zwrócenia w terminie dofinansowania w sytuacjach określonych w Umowie, do zapłaty Instytucji Pośredniczącej, z tytułu wypłaconego Beneficjentowi dofinansowania, kwoty 2 979 449,39 PLN (słownie złotych: dwa miliony dziewięćset siedemdziesiąt dziewięć tysięcy czterysta czterdzieści dziewięć złotych trzydzieści dziewięć groszy), na którą to kwotę składają się: wierzytelność główna na kwotę 1 805 337,34 PLN (słownie złotych: jeden milion osiemset pięć tysięcy trzysta trzydzieści siedem złotych trzydzieści cztery grosze) i odsetki liczone jak od zaległości podatkowych przez okres 5 lat: 1 174 112,05 PLN (słownie złotych: jeden milion sto siedemdziesiąt cztery tysiące sto dwanaście złotych pięć groszy)

3. Poręczenie zostaje udzielone na okres 5 lat od daty podpisania Umowy.
4.	Poręczyciel oświadcza, iż zobowiązanie z tytułu niniejszego poręczenia wykona w terminie określonym przez Instytucję Pośredniczącą, po uprzednim zawiadomieniu Poręczyciela o opóźnieniu Beneficjenta w spełnieniu świadczenia wynikającego z nie wywiązania się z obowiązków wynikających z Umowy. Żądanie wykonania zobowiązania winno zostać przekazane Poręczycielowi w formie pisemnej, po uprzednim bezskutecznym, pisemnym wezwaniu Beneficjenta do spełnienia świadczenia.
5.	Poręczyciel oświadcza, iż poinformuje niezwłocznie Instytucję Pośredniczącą o każdej zmianie adresu, z zastrzeżeniem, że zawiadomienie o opóźnieniu Beneficjenta oraz żądanie wykonania zobowiązania, o jakich mowa w pkt. 4, wysłane pod ostatnio wskazany adres uważa się za skutecznie doręczone.
6. W kwestiach nie uregulowanych oświadczeniem mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.
Podpis Poręczyciela